外星人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. AI外科手术 Ivor Lewis 十二指肠癌消解心法的运用于. 中所国褶心腹膜外科针灸杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中所国是在世界上上十二指肠癌发病率最多的南部之一[1]。外科动手心法是目前为止用药十二指肠癌的都有手段，也是协调发展综合用药的基础[2]。传统习俗开放动手心法创伤大，围动手心法期败血症其后生还率高，心法后丧失星期长[3]。近几年来，腔镜外科手术十二指肠癌消解心法在针灸日趋得不到运用于。相比于传统习俗开放动手心法，腔镜十二指肠癌消解心法在降较差动手心法创伤，减小心法后痛楚及败血症，较短住院星期等多方面较强绝对优势[4]。然而腔镜十二指肠癌动手心法转换相比复杂，学习曲线或长[5]，尤为对于目前为止国内运用于最多的十二指肠癌两穿盖褶内相吻合心法（Ivor Lewis）这一动手心法方法而言，腔镜动手心法的二维视野、厚实钢制刀枪以及主刀刃无需依赖他的学生控制画面等局限性给褶腔内肺十二指肠相吻合及腹外侧病变打扫等转换带来十分困难[6]。

蒙娜丽莎AI系统作为新一代的外科手术动手心法系统，较强 10～15 倍放大的贴图立体心法野、7 个自由活动度的臂以及可凯高动手心法精确度的抖动漂白系统。2003 年AI首次被用继续做十二指肠癌的动手心法用药[7]。目前为止国际上仍大部分有更少量的AI常规十二指肠癌消解心法的华盛顿邮报[8-9]。我科自 2015 年 5 月底推展AI常规 Ivor Lewis 心法，现总结动手心法方法有及。

1 文献资料与方法有

1.1 针灸文献资料和第三组

回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院褶外科 2015 年 5 月底至 2018 年 4 月底行蒙娜丽莎AI常规 Ivor Lewis 十二指肠癌消解心法症状的针灸文献资料。扩及规范：（1）所有症状心法前外行肺镜及解剖检测确诊为十二指肠于其段恶性；（2）心法前针灸再行指标点状范围外科动手心法可大部分大部分切掉，cT3~4 和/或 N+症状在症状及家人坚称同意假定下行新常规用药；（3）所有症状及家人心法前外被告知AI动手心法建议书优点及经费并同意接受动手心法。除去规范：（1）心法前检测指标普遍存在高危动手心法风险或不能耐受动手心法者；（2）既往因肺良恶性病变行肺大部抽脂及右褶动手心法史症状；（3）心法前检测除去躯干病变转回。

根据以上扩及及除去规范，分别为 70 事例症状扩及研究工作，其中所男 54 事例、女 16 事例，大共约年龄（62.0±7.6）岁。中所褶段十二指肠 29 事例，下褶段 41 事例。2 事例 cT3N2 症状同意并接受新常规放化疗后其后指标再行，降期至 ycT2N0~1，最终接受动手心法用药。40 事例症状有别于肺十二指肠褶内相吻合器相吻合心法，30 事例症状有别于肺十二指肠双层手工艺相吻合。症状针灸文献资料见表 1。

1.2 动手心法方法有

所有动手心法外由同一动手心法团队在同一AI动手心法转换系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下已完成。动手心法由四肢和褶部转换两部分已完成。

四肢转换：症状给予腹膜吸入复合，双腔气管插管双肺通气，引膀胱截石位，头高脚较差。四肢穿盖有别于五盖法（图 1a）。纤盖下有缘 2 cm 多半气腹针，创建人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后多半 12 mm trocar 继续做注意到盖；30 度画面在手下右、右叉战斗部队肋腰下 2 cm 水平分别多半 8 mm trocar 作为 1、3 号机器支架转换盖，右肋骨中所线或纤盖上 1 cm 水平多半 8 mm trocar 作为 2 号机器支架转换盖；右肋骨中所线或纤盖上 1 cm 水平多半 12 mm trocar 作为常规转换盖。AI转换支架自头侧带入经动手心法床正前方连通，1 号支架连通超声刀刃，2 号支架连通双极电凝金属制，3 号支架连通 CADIERE 金属制。他的学生站在症状腰部二者之间常规动手心法，经常规盖来进行牵拉、金属制夹、吸引和转换斜向切割器等转换。四肢转换首先以荷包线或和 Hem-o-lock V 型变速箱肝细胞，挡住小网膜，沿肝肺肌腱侧切掉小网膜直至贲门右方，将肺向右上方凯起，沿肝总动脉、肺右动脉及肺动脉完整打扫病变，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或采用腔内切割伸长器离断肺右腹膜。人体内肺后外侧及肺底，显露肺脏，处理肺短腹膜。沿距肺网膜腹膜腰 2 cm 处挡住大网膜，向头侧切断肺十二指肠肌腱、肺网膜右腹膜直至已处理肺短腹膜处围歼，并继续人体内至贲门下方，挡住两侧膈肌脚，人体内十二指肠下段，与右方褶腔相连。大部分大部分人体内肺之后，沿肺小弯侧用切割伸长器制作棒状肺至肺底，棒状肺宽共约 4 cm。十二指肠贲门残端与棒状肺用缝线或分开。十二指肠下段纱带分开并送去右方褶腔。距屈氏肌腱 30 cm 处继续做空肠穿刺造瘘。

褶腔转换：症状引下方卧位，前倾 45 度，下方单肺通气。褶部穿盖有别于六盖法 (图 1b)：右叉战斗部队第 5 肋间多半 12 mm trocar 作为注意到盖，创建人工气褶，维持 8 mm Hg，第 3 肋间叉战斗部队、第 7 肋间叉后线或原于 8 肋间肩胛线或分别多半 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机器支架转换盖；第 6、第 8 肋叉战斗部队多半 12 mm trocar 作常规转换盖。机器支架自背侧带入，1 号支架连通电钩或马里兰州金属制，2 号支架、3 号支架及常规盖连通组件与四肢转换类似。他的学生站在症状腹侧常规动手心法。挡住上腹外侧褶膜，打扫右喉未几脑部对面病变及脂肪组织。分离并采用切割伸长器切断纳腹膜腰。向下人体内十二指肠，打扫隆突下、外侧主支气管对面及十二指肠对面病变。与四肢贯通，牵拉纱条变速箱十二指肠，打扫右喉未几脑部对面病变，必要人体内十二指肠至褶顶。消化道扩建根据相吻合方法有的不同分为相吻合器法和手工艺相吻合法。相吻合器相吻合方法（图 2）：距上有缘 5 cm 处以电剪离断桡骨十二指肠。将第 7 肋间常规盖扩大至 3 cm，多半穿盖保护套，引出古生物学家，送心法中所冰冻解剖检测切有缘情况。十二指肠桡骨多半相吻合器石城钉座，机器支架常规下继续做荷包后背分开石城钉座。上凯棒状肺并从前外侧挡住，他的学生从常规盖多半棒状相吻合器，从棒状肺前外侧多半并经后外侧路中所，在他的学生及机器支架快速反应下对合相吻合器及石城钉座，行十二指肠桡骨与肺后外侧端侧相吻合，斜向切割伸长器关闭棒状肺残端。手工艺相吻合方法（图 3）：有别于AI常规十二指肠肺双层手工艺相吻合。首先在上有缘 5 cm 处采用斜向切割关闭器切断伸长桡骨十二指肠，移除古生物学家。以 3–0 短柄线或将十二指肠后外侧肌层与肺后外侧浆肌层连续后背，采用电剪将十二指肠残端夹住，同时挡住肺后外侧，采用 3–0 薇乔线或将十二指肠后外侧水肿层与肺后外侧水肿层间断后背，已完成相吻合侧后外侧双层相吻合。采用 3–0 短柄线或分两层分别连续后背肺和十二指肠水肿层和浆肌层，双层相吻合前外侧，相吻合侧以大网膜覆盖。褶腔冲洗并必要止血后，撤离机器支架。褶腔多半 28# 褶腔引流管一根自常规盖路中所，相吻合侧对面多半 10# Jackson-Pratt 管自 3 号支架 trocar 盖路中所。

1.3 围心法期注意到当前

（1） 围心法期短期针灸：动手心法星期、心法中所出血量、中所转开褶开腹九成、心法后院内及 30 d 内生还率、败血症其后生还率、心法后住院星期。心法后败血症包括相吻合侧瘘、肺部败血症、心腹膜败血症、喉未几脑部损伤、LDL褶以及穿盖感染等。（2）学当前：古生物学家大小、R0 切掉率、总病变及褶部、四肢和外侧喉未几脑部对面病变打扫数、解剖再行（有别于第8版 UICC-AJCC 十二指肠癌再行指南[10]）。

2 结果

2.1 围心法期短期针灸

70 事例症状外顺利已完成AI常规 Ivor Lewis 心法，大共约动手心法星期（308.7±60.6）min，大共约出血量（190.0±95.1）ml。分别为 2 事例症状褶部动手心法中所转开放（1 事例心法中所恶性心律不整；另 1 事例褶腔更为严重浸润）。全组无院内及心法后 30 d 生还个案。24 事例（34.3%）症状其后发生心法后败血症，其中所相吻合侧瘘 6 事例（8.6%），肺部败血症 7 事例（10.0%），喉未几脑部损伤 6 事例（8.6%），LDL褶 1 事例（1.4%），心腹膜败血症 5 事例（7.1%），穿盖感染 1 事例（1.4%）。心法后中所位住院星期 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 学当前

心法后解剖凯示 70 事例症状中所 67 事例（95.7%）为点状细胞内癌（鳞癌），另外有 2 事例（2.9%）腺鳞癌，1 事例（1.4%）鳞癌间歇性脑部内分泌成分。大共约大小为（3.2±1.5） cm，所有动手心法外为 R0 切掉。2 事例心法前接受新常规放化疗症状，其中所 1 事例心法后解剖大部分大部分缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 事例心法后解剖再行为 ypT2N1。心法后解剖 0 期 4 事例，Ⅰ期 15 事例，Ⅱ期 28 事例，Ⅲ期 21 事例及Ⅳ期 2 事例。总病变打扫数为（19.3±8.7）枚，其中所四肢（8.9±6.6）枚，褶部（10.1±5.6）枚，右喉未几脑部对面病变大共约打扫（1.5±2.2）枚，右喉未几脑部对面病变大共约打扫（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次华盛顿邮报了蒙娜丽莎AI在十二指肠癌动手心法中所的运用于以来，国际上主要推展了包括十二指肠癌三穿盖躯干相吻合心法（McKeown[11-12]）、经十二指肠裂盖十二指肠抽脂[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种AI常规十二指肠癌动手心法方法，且华盛顿邮报多见前两种心法式。AI常规 Ivor Lewis 心法因无需来进行褶内肺十二指肠相吻合等相比复杂转换，目前为止推展较更少。经十二指肠裂盖十二指肠癌抽脂转换相比容易，但普遍存在腹外侧病变打扫不终究等局限性[17]。而 McKeown 心法与 Ivor Lewis 心法相比，心法中所喉未几脑部损伤及心法后相吻合侧瘘其后生还率更好[18-19]。我科于 2015 年 5 月底起，在熟练已完成腔镜十二指肠癌 Ivor Lewis 心法并重推展蒙娜丽莎AI常规十二指肠癌 Ivor Lewis 心法。

褶腹腔镜联合十二指肠癌消解心法运用于较早，目前为止针灸运用于较为成熟。Noble 等[20]华盛顿邮报了 53 事例全腔镜十二指肠癌 Ivor Lewis 心法的实用性研究工作，主要心法后败血症其后生还率为 24.5%，相吻合侧瘘其后生还率 9%。我中所心样本揭示[21]，29 事例全腔镜十二指肠癌 Ivor Lewis 心法的个案中所，败血症其后生还率为 12.2%，相吻合侧瘘其后生还率为 3.4%。与全腔镜十二指肠癌 Ivor Lewis 心法相比，AI常规 Ivor Lewis 心法尚未广泛推展，目前为止大部分更少量研究工作对两者围心法期来进行了对比。Park 等[22]调查结果了 62 事例AI常规十二指肠癌消解心法（6 事例 Ivor Lewis 和 56 事例 McKeown）及 43 事例腔镜常规十二指肠癌消解心法（8 事例 Ivor Lewis 和 35 事例 McKeown）的对比研究工作，两种动手心法方法在动手心法星期，败血症其后生还率等多方面外无显著差异。

目前为止关于AI常规 Ivor Lewis 心法褶内相吻合方法有有多种，各种相吻合方法有的仍存歧异。Hodari 等[15]调查结果了 54 事例有别于后外侧相吻合器相吻合+前外侧手工艺相吻合方法来进行消化道扩建的个案，大共约动手心法星期 362 min，相吻合侧瘘其后生还率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次华盛顿邮报了AI常规褶内棒状相吻合器相吻合技心法开发，心法后主要败血症其后生还率 24%，相吻合侧瘘其后生还率为 14%。其团队近期华盛顿邮报了 100 事例采用此项技心法开发已完成的AI常规 Ivor Lewis 动手心法，该项华盛顿邮报是截至目前为止最大个案的华盛顿邮报，得出结论大共约动手心法星期由 447 min 较短至 357 min，相吻合侧瘘其后生还率也降较差至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次华盛顿邮报了 16 事例有别于双层手工艺相吻合技心法开发的AI常规 Ivor Lewis 心法，中所位动手心法星期 6.1 h，总败血症其后生还率大部分 6.3%，并且无相吻合侧瘘其后发生。

我科在AI十二指肠癌动手心法推展初期，借鉴腔镜动手心法褶内相吻合经验[20]，常规采用相吻合器相吻合技心法开发。在AI常规相吻合的过程中所无需他的学生修正相吻合器角度以及掌握牵拉棒状肺的方向与力度，与主刀刃医生操控机器支架共同快速反应已完成相吻合器对合，对他的学生快速反应要求较高。此外因机器支架遮掩及在狭小的褶腔空间内转换，凯高了相吻合的重复性。在逐步推展多种AI褶部动手心法包括十二指肠癌消解心法、肺叶抽脂、肺段抽脂及复杂肺袖状切掉等动手心法过程中所，我们发现AI动手心法系统在深部狭小周围来进行后背、打结及各种精细转换时较强绝对优势，并积累了大量的经验。我们从第 37 事例 Ivor Lewis 动手心法开始推展AI双层手工艺相吻合心法，并不断改进相吻合技心法开发，采用短柄线或连续后背等技心法开发，在确保相吻合优点的同时较短相吻合星期，引得了十分满意的优点。

病变打扫与十二指肠癌预后相一致，是十二指肠癌消解心法中所另一关键步骤[25]。喉未几脑部对面病变是十二指肠鳞癌最常见的转回周围[26]。传统习俗腔镜十二指肠癌消解心法在打扫上腹外侧病变过程中所，厚实钢制刀枪因受窄小肋间隙等影响活动度有限，凯高了转换重复性。另外还受到二维动手心法视野及依赖他的学生扶镜等影响。AI系统的多角度臂机器支架以及漂白抖动等优点使得腹外侧病变打扫较强绝对优势。Park 等[22]推展的研究工作揭示，蒙娜丽莎十二指肠癌消解心法在病变打扫多方面尤为是对于上腹外侧周围优于传统习俗褶腔镜动手心法。近期，Chao 等[27]比方说华盛顿邮报了与传统习俗腔镜动手心法相比较AI十二指肠癌消解心法右喉未几脑部对面病变打扫量更多。上海褶科医院李志刚等[28]推展的一项AI对比褶腹腔镜联合十二指肠癌消解心法，结果比方说揭示AI动手心法在外侧喉未几脑部对面病变打扫多方面更有绝对优势。我们本次的研究工作结果也揭示AI十二指肠癌 Ivor Lewis 可打扫足够量的腹外侧及外侧喉未几脑部对面病变。

本项研究工作华盛顿邮报了AI常规 Ivor Lewis 心法的两种褶内相吻合方法有及短期针灸。研究工作留有一定的局限性。第一，本研究工作大部分指回顾性性质，且入组量有限，不除去普遍存在一定的偏倚。第二，由于目前为止蒙娜丽莎AI动手心法经费较高，本研究工作中所扩及的对象外为了解并同意实行AI动手心法症状，也可能造成一定偏倚。此外，因随访星期较短，曾一度生存情况尚未在本研究工作中所华盛顿邮报。我科目前为止打算来进行一项关于AI常规 Ivor Lewis 短期针灸及曾一度生存率的实用性针灸研究工作（NCT03140189），时会在将来缺少证据层级更好的针灸样本。

综上所述，AI常规 Ivor Lewis 心法安全、可行并可达到消解的优点，获得十分满意的针灸。